किसी सरकारी विभाग में रुके हुए कार्य के विषय में सूचना के लिए आवेदन

(राशनकार्ड, पासपोर्ट, वृद्धवस्था पेंशन, आयु-जन्म-मृत्यु-आवास आदि प्रमाण पत्र बनवाने या इन्कम टैक्स रिफण्ड मिलने में देरी होने, रिश्वत मांगने या बिना वजह परेशान करने की स्थिति में निम्न प्रश्नों के आधार पर सूचना के अधिकार का आवेदन तैयार करे)
सेवा में, 
लोक सूचना अधिकारी
 (विभाग का नाम)
(विभाग का पता)
 विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।

 महोदय,
 मैने आपके विभाग में ………… तारीख को ……………… के लिए आवेदन किया था। (आवेदन की प्रति संलग्न है) लेकिन अब तक मेरे आवेदन पर सन्तोषजनक कदम नहीं उठाया गया है। कृपया इसके सन्दर्भ में निम्नलिखित सूचना उपलब्ध् कराएं

1. मेरे आवेदन पर की गई प्रतिदिन की कार्रवाई अर्थात दैनिक प्रगति रिपोर्ट उपलब्ध् करायें। मेरा आवेदन किन-किन अधिकारियों के पास गया तथा किस अधिकारी के पास कितने दिनों तक रहा और इस दौरान उन अधिकारियों ने उसपर क्या कार्रवाई की? पूरा विवरण उपलब्ध् कराएं।
2. विभाग के नियम के अनुसार मेरे आवेदन पर अधिकतम कितने दिनों में कार्यवाही पूरी हो जानी चाहिये थी? क्या मेरे मामले में उपरोक्त समय सीमा का पालन किया गया है?
3. कृपया उन अधिकारियों के नाम तथा पद बताएं जिन्हें मेरे आवेदन पर कार्रवाई करनी थी? लेकिन उन्होंने कोई कार्रवाई नहीं की। 
4. अपना काम ठीक से न करने और जनता को परेशान करने वाले इन अधिकारियों के खिलाफ क्या कार्रवाई की जाएगी? यह कार्रवाई कब तक की जाएगी?
5. अब मेरा काम कब तक पूरा होगा?

 मैं आवेदन फीस के रूप में 10 रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं। या मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं…………..है।
 यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय
नाम:
पता:
फोन नं:
 संलग्नक: (यदि कुछ हो)